Обзор методов лазерной и световой терапии ожоговых рубцов

Восстановление формы и функции кожи после ожоговой травмы остается сложной задачей, но новые технологии лазера и импульсного света теперь дают надежду пациентам с гипертрофическими рубцами, которые могут быть связаны со стойкой гиперемией, хроническим фолликулитом, сильным зудом и невропатической болью. Помимо ухудшения имиджа тела, эти шрамы могут ограничивать функциональное восстановление, мешать повседневной деятельности и препятствовать возвращению к работе. Три различных платформы теперь готовы изменить наш алгоритм реконструкции: (1) специфический для сосудов импульсный лазер на красителе (PDL) для уменьшения гиперемии, (2) абляционный фракционный CO2-лазер для улучшения текстуры и гибкости ожогового рубца и (3) интенсивный импульсный свет (IPL) для коррекции дисхромии шрамов от ожогов и облегчения хронического фолликулита. В этой статье мы представим обзор нашей работы в этой области, который включает систематический обзор, ретроспективный анализ нашего предварительного опыта и промежуточные данные нашего текущего проспективного когортного исследования до и после. Мы продемонстрируем, что методы лечения на основе лазера и света можно безопасно комбинировать друг с другом для получения превосходных результатов, часто с меньшими затратами, за счет уменьшения необходимости в реконструктивной хирургии. Обработка ожогового рубца с помощью минимально инвазивных методов может заменить традиционные методы иссечения и дать результаты, которые ранее были невозможны или мыслимы.

Вступление

 

Восстановление формы и функций кожи после ожоговой травмы остается сложной задачей, но традиционные и новые технологии на основе лазера и света могут дать новую надежду пациентам с ожоговыми рубцами.

 

Помимо того, что они служат видимым напоминанием об ожоговой травме и снижают самооценку и уверенность в себе, ожоговые рубцы вызывают значительные функциональные нарушения, включая контрактуры, гипертрофические изменения и образование келоидов. Кроме того, рубцы от ожогов часто приводят к стойкой гиперемии, хроническому фолликулиту, интенсивному и неослабевающему зуду и невропатической боли. Потеря потовых желез, волосяных фолликулов и меланоцитов ставит под угрозу способность кожи, самого большого органа тела, обеспечивать терморегуляцию, противостоять механическим травмам и защищаться от УФ-излучения. Стигматы ожоговых шрамов хорошо видны, но травма пациента часто оказывается глубже кожи.

 

В зависимости от совокупности симптомов у пациента и функционального дефицита, лечение ожогового рубца включает ряд методов, которые могут включать массаж и увлажняющие агенты, давящую одежду, силиконовое покрытие, местные и внутриочаговые стероиды, а также экспериментальные методы лечения, такие как интерферон. Может потребоваться хирургический разрез или иссечение ожогового рубца, и дефекты реконструируются с помощью биологических заменителей кожи, пересадки кожи на разделенную и полную толщину, перестройки тканей, лоскутов с расширенными тканями или лоскутов на ножке и даже свободного переноса тканей. Келоиды могут даже потребовать периоперационной лучевой терапии, чтобы снизить частоту рецидивов.

 

Три различные лазерные и световые технологии теперь готовы кардинально изменить наш реконструктивный алгоритм и существенно изменить парадигму лечения ожоговых шрамов.

 

     Сосудистая терапия импульсным лазером на красителях (PDL) для уменьшения гиперемии и образования гипертрофических рубцов.

 

     Абляционная фракционная шлифовка с помощью CO2-лазера для коррекции аномальной текстуры, толщины и жесткости рубца от ожога.

 

     Терапия интенсивным импульсным светом (IPL) для улучшения дисхромии рубцов после ожогов и облегчения хронического фолликулита.

 

Импульсная лазерная терапия на красителях

 

Разработанные несколько десятилетий назад импульсные лазеры на красителях 585 и 595 нм с ламповой накачкой стали стандартом лечения пятен портвейна, капиллярных мальформаций и некоторых гемангиом. Этот лазер избирательно воздействует на гемоглобин и коагулирует микрососуды в сосочковом и ретикулярном слоях дермы на глубину до 1,2 мм. Гипертрофические ожоговые рубцы характеризуются чрезмерным воспалением, длительным временем до реэпителизации, избыточной выработкой коллагена, аномальным ремоделированием внеклеточного матрикса и ингибированием апоптоза фибробластов, которые являются результатом или связаны с патологической неоваскуляризацией. PDL вызывает селективный фототермолиз, который вызывает коагуляционный некроз капилляров. При нанесении на ожоговые рубцы PDL служит для гашения этой гиперваскулярной реакции. За последние 10 лет эффективность PDL-терапии для лечения подострых ожогов и гипертрофических ожоговых рубцов была установлена множеством исследователей, включая Donelan et al. из больницы Shriners Burns в Бостоне, которые рассказывают о своем опыте лечения 57 пациентов. Эта группа отмечает, что PDL улучшает текстуру ожоговых рубцов, эластичность, эритему, зуд и боль, уменьшая при этом объем рубца.

 

Абляционная / неабляционная фракционная лазерная шлифовка

 

Фракционная лазерная шлифовка, впервые представленная в 2005 году и позже усовершенствованная с помощью микрофракционной технологии в 2007 году, в основном использовалась для косметических показаний, таких как лечение фотостарения, мелких морщинок рта и век и аномальной пигментации. Абляционные методы (в частности, CO2 и Erbium-YAG) нацелены на внутриклеточную воду, что приводит к испарению ткани и денатурации окружающих внеклеточных белков. Неабляционные лазеры (эрбий 1540 нм) вызывают только коагуляцию. Фракционная шлифовка теоретически привлекательна для лечения ожоговых рубцов, поскольку микроскопические столбики аномальной дермы испаряются или коагулируются, что, в свою очередь, стимулирует выработку и ремоделирование коллагена. Кроме того, эти микроскопические зоны обработки (MTZ) имеют диаметр 70–100 микрометров и глубину 250–800 микрометров, при этом значительная часть эпидермиса и дермы остается нетронутой, что способствует быстрому и контролируемому заживлению ран. Более глубокое и безопасное проникновение с помощью этих абляционных лазеров возможно за счет уменьшения плотности MTZ и увеличения плотности энергии. Несколько недавних отчетов продемонстрировали клиническую ценность фракционной шлифовки при гипертрофических и атрофических ожоговых рубцах, с впечатляющими результатами, наблюдаемыми даже в рубцах, которым было несколько десятилетий.

 

Интенсивный импульсный свет

 

Хотя технически это не лазер, IPL доставляет сфокусированную контролируемую световую энергию через связывающий гель в спектре 515–1200 нм и с плотностью энергии до 40 Дж / см2. IPL коагулирует сосудистые поражения, удаляет нежелательный пигмент и облегчает удаление волос. Специальные фильтры в рукоятке позволяют пользователю выбирать диапазон длин волн, например 755 нм для стимуляции коллагена, 695 нм для удаления поверхностных вен ног и 515 нм для лечения розацеа. Точный механизм действия неизвестен, и никаких долгосрочных отрицательных эффектов не наблюдалось. Несмотря на то, что IPL традиционно используется в косметических целях, он может оказаться полезным при лечении дисхромии ожоговых рубцов, длительной гиперваскуляризации и хронического фолликулита без риска или простоя фототермолиза PDL или лазерной шлифовки. Недавний отчет о IPL у 109 пациентов с гипертрофическими рубцами и келоидами (из-за травматических ран, ожогов и хирургических разрезов) продемонстрировал улучшение у 92,5% пациентов с точки зрения высоты рубца, эритемы и твердости при высоком уровне удовлетворенности пациента.

Систематический обзор

 

Чтобы определить показания и эффективность лазерной и световой терапии при лечении гипертрофических ожоговых рубцов, мы сначала провели систематический обзор для оценки качества литературы по этой теме. Используя ключевые слова «ожог», «шрам», «гипертрофический», «лазер», «лечение» и «терапия», мы провели поиск в нескольких электронных базах данных и изучили ссылки, цитируемые в обзорах. Критерии включения были следующими: популяция: пациенты, проходящие лечение гипертрофических ожоговых рубцов; вмешательство: лазерная или световая терапия; исходы: изменение высоты ожогового рубца, васкуляризации, жесткости, внешнего вида, боли и зуда; дизайн исследования: проспективные или ретроспективные исследования.

 

Мы обнаружили 329 потенциальных статей, которые были переработаны до 87 уникальных актуальных публикаций. После исключения исследований на животных, писем, историй болезни, обзоров и клинических испытаний с неизвестным или ограниченным (<5) числом ожоговых пациентов мы нашли 12 статей, которые соответствовали нашим критериям включения: 1 когортное исследование, 5 исследований до и после, 4 контролируемых клинических испытания и 2 рандомизированных контролируемых исследования, 10 из которых были проспективными. Во всех 6 клинических испытаниях использовался внутренний контроль, в котором ожоговые рубцы пациентов разделялись на участки для лечения, а не на участки, не подвергшиеся лечению. Ни в одной публикации не использовался необработанный внешний контроль, сравнивались различные виды лазерной терапии или лазерное лечение с нелазерным лечением, таким как использование одежды для давления или силиконового покрытия.

 

В общей сложности 770 пациентов получили лечение импульсным лазером на красителе (5 статей), эрбиевым лазером (3 статьи), низкоуровневой лазерной терапией (2 статьи) и интенсивным импульсным светом (2 статьи). Оценка результатов была слепой в 3 статьях и с использованием утвержденной системы оценок в 6 статьях. В 11 статьях было продемонстрировано легкое или умеренное улучшение гипертрофических ожоговых рубцов, тогда как в 1 статье не было отмечено устойчивого улучшения по сравнению с внутренним контролем. Наиболее частыми преимуществами были улучшение эритемы, роста и податливости, отмеченных в 5 статьях, хотя также наблюдалось улучшение боли, зуда, цвета и текстуры. Осложнения были зарегистрированы у 18 пациентов, или 2,3% от общей группы.

Этот систематический обзор поддерживает использование лазерной и световой терапии как эффективного и жизнеспособного варианта лечения гипертрофических ожоговых рубцов. Тем не менее, необходимы более надежные клинические испытания, чтобы помочь определить передовой опыт и дать рекомендации клиницистам относительно сроков и типа терапии.

Предварительный опыт: ретроспективная серия дел

 

Используя эту информацию из нашего систематического обзора, мы провели ретроспективный анализ нашего предварительного опыта использования лазерной терапии для лечения пациентов с гипертрофическими ожоговыми рубцами. Мы изучили медицинские записи 79 ожоговых пациентов, которые прошли 189 курсов лечения PDL, CO2 или IPL с октября 2008 г. по сентябрь 2010 г., чтобы определить безопасность сочетания различных методов, параметров лечения, времени лечения и степени удовлетворенности пациентов. Место проведения этого исследования - ожоговый центр Джейси в Северной Каролине, лицензированное ожоговое отделение на 40 коек с более чем 1000 госпитализаций в год, подтвержденное Американской ожоговой ассоциацией и аккредитованное Американским колледжем хирургов.

 

В течение двухлетнего периода мы разработали протоколы лечения, которые остались довольно стабильными и распространяются на нашу текущую практику. Все процедуры выполняются в операционной под наркозом, предоставляемым анестезиологами, или CRNA под наблюдением анестезиологов. Хотя в некоторых случаях может быть достаточно местной анестезии и пероральных анксиолитиков, наша стандартная практика заключается в использовании внутривенных препаратов короткого действия, таких как фентанил, версед и пропофол. Для детей, пациентов с более крупными ожоговыми рубцами или пациентов с затрудненным прохождением дыхательных путей мы используем ларингеальную маску для дыхательных путей, чтобы обеспечить большую степень безопасности дыхательных путей. Обычно мы не используем периоперационные антибиотики или противовирусные препараты, а наносим бацитрацин на обработанный участок с возобновлением трудотерапии, физиотерапии и давящей одежды в течение нескольких дней. Пациенты часто возвращаются в школу или на работу на следующий день после лечения.

 

Конкретные используемые лазеры включают (1) импульсный лазер на красителях с V-лучевым излучением 595 нм, (2) фракционный CO2-лазер и (3) Lumenis LUME -1 Рабочая станция IPL / Nd: YAG / световых диодов. Для PDL плотность потока выбирается в зависимости от типа кожи по Фитцпатрику, при этом более низкая плотность энергии используется для пациентов с повышенным уровнем меланина, чтобы снизить частоту образования пузырей и снизить риск гипо- и гиперпигментации после процедуры. Стандартные настройки включают плотность энергии 6–11 Дж / см2, длительность импульса 1,5 мс, размер пятна 7 мм, перекрытие 0–30% и 1-2 прохода. Конечная точка PDL-терапии для каждого сеанса - пурпурное изменение цвета целевой области. Что касается фракционного CO2-лазера, мы в основном используем для лечения толстого жесткого рубца при следующих настройках: плотность 15%, частота 600 Гц и 12,5–17,5 мДж на микроимпульс. Пациентам с текстурными аномалиями также может быть полезно использование насадки, которая обеспечивает поверхностную абляцию, при следующих настройках: частота 150 Гц, 70–90 мДж на микроимпульс. Терапию можно комбинировать на одной и той же области ожогового рубца без увеличения риска осложнений. Для IPL мы обычно выбираем фильтр 515–590 нм с плотностью потока 18–24 Дж / см2 для лечения дисхромии и хронического фолликулита.

 

Почти каждый пациент в этой предварительной серии случаев имел положительный ответ с высокой степенью удовлетворенности пациентов и медицинских работников. Большая часть улучшения рубца от ожога была очевидна после 1-2 сеансов, но некоторым людям потребовалось до 6 сеансов, чтобы получить устойчивый и измеримый ответ. Процедуры повторяют каждые 4–6 недель до достижения плато улучшения. В целом мы наблюдали впечатляющее улучшение пигментации, пластичности, роста, кровоснабжения, боли и зуда. Основываясь на этом опыте, а также на опыте нашего проспективного когортного исследования до и после, наш текущий алгоритм включает следующее: (1) использование PDL для лечения гиперемии и гипертрофического утолщения в течение первых 6–36 месяцев после ожоговой травмы, ( 2) использование фракционного абляционного СО2-лазера для лечения аномальной податливости и текстуры в период от 12 месяцев до лет после травмы и (3) использование IPL для лечения дисхромии рубцов после ожогов через годы после травмы.

Проспективное когортное исследование до и после

 

Из-за необходимости продемонстрировать количественные изменения в гипертрофических рубцах после терапии, мы затем провели проспективное, подтвержденное когортное исследование до и после ожоговых пациентов, перенесших лазерную терапию ожоговых рубцов. С января по ноябрь 2011 года мы пролечили 142 пациентов с помощью 443 лазеров за 382 сеанса, что составляет 2,7 сеанса на пациента. Средний возраст составлял 26,9 года с диапазоном от 2 до 69 лет. Наиболее распространенным типом кожи по Фитцпатрику был 2 с диапазоном от 1 до 6 и средним значением 3,5. Средняя общая площадь пораженной поверхности тела от ожоговой травмы - 16,1%. С точки зрения механизма наиболее распространенным типом ожога был пламенный (51%), за ним следуют ожоги (25%), контактные (8%), электрические (6%) и химические (4%). Среднее время лечения после травмы составило 45,7 месяца, в среднем 15,8 месяца. Срок наблюдения составил 4,4 месяца после последнего сеанса.

 

Что касается лечения, мы в основном использовали следующие платформы: PDL (n = 305 пациентов, средняя обработанная площадь: 68,6 см2), CO2 (n = 122, 98,8 см2) и IPL (n = 12, 35 см2). Четыре пациента прошли удаление стойких волосяных фолликулов с помощью александритового лазера, n = 2, и светодиода, n = 2. Тридцать три сеанса из 382, ​​или 9%, включали внутриочаговые инъекции стероидов для лечения рефрактерных гипертрофических рубцов или келоиды. Нежелательные явления наблюдались у 17 пациентов и включали такие серьезные осложнения, как ларингоспазм (1), аритмия (1), образование пузырей (2) и целлюлит (1), а также такие незначительные осложнения, как гипопигментация (8), гиперпигментация (3), и постпроцедурная оральная герпетическая инфекция (1). Одномерный анализ с использованием критерия хи-квадрат и t-критерия Стьюдента показал, что увеличение типа кожи по Фитцпатрику связано с пигментными осложнениями. Терапия импульсным лазером на красителях у пациентов с ожогами была связана с образованием волдырей, а терапия с помощью лазера CO2, что неудивительно, была связана с послеоперационной болью.

 

Изменения в рубце ожога были измерены с помощью Vancouver Scar Sale (VSS), который является проверенным инструментом, который объективно количественно определяет аномалии пигментации, гиперемии, толщины и податливости, давая оценку от 0 (лучший) до 15 (худший). Чтобы уловить субъективное восприятие пациентом шрама, мы также разработали функциональную шкалу рубца, UNC Scar Sale, которая измеряет зуд, дизестезию, парестезию и жесткость в диапазоне от 0 (лучший) до 12 (худший). И ИП, и второй автор, которые не были осведомлены о предыдущих оценках, но не о предыдущих методах лечения, собирали данные проспективно. Протоколы лечения определялись исходя из клинических потребностей пациентов.

 

Лазерное лечение значительно улучшило как объективные компоненты, так и субъективное восприятие гипертрофических ожоговых рубцов. VSS снизился с 11,3 до 7,1 после одного сеанса, затем упал до 5,5 после последнего сеанса (оба P <0,001). Оптимальное линейное и логарифмическое моделирование показывает, что VSS упадет с 11,3 до 9,0 в течение периода исследования, если процедуры не будут выполнены и время будет единственной переменной, которую следует учитывать. Шкала UNC Scar Scale снизилась с 6,0 до 3,4 после одного сеанса, с окончательной оценкой 2,2 после последнего сеанса (оба P <0,001). Оптимальное линейное и логарифмическое моделирование показывает, что шкала шкалы UNC уменьшится с 6,0 до 4,8 в течение периода исследования, если процедуры не будут выполнены и время будет единственной переменной, которую следует учитывать. Эти данные убедительно подтверждают вывод о том, что лазерная терапия может резко и быстро улучшить функциональные компоненты гипертрофических ожоговых рубцов. Для определения оптимального времени и типа терапии потребуются более надежные исследования, но как признаки, так и симптомы гипертрофических ожоговых рубцов, измеренные объективными и субъективными инструментами, значительно улучшились после лечения.

Тематические исследования

 

Пациент 1

 

17-летняя девушка получила термический ожог 50% TBSA после того, как ее одежда загорелась от пропанового гриля. Ее реконструкция включала перестройку ткани, PDL × 5, CO2-лазер × 2 и несколько инъекций стероидов. Сейчас она учится на первом курсе Университета Северной Каролины и хотела бы продолжить карьеру в журналистике.

 

Пациент 2

 

12-летний мальчик получил термический ожог 23% TBSA после того, как его рубашка загорелась, когда он играл со спичками. Его реконструкция включала PDL × 3, CO2-лазер × 1 и несколько инъекций стероидов. Сейчас он является кандидатом на хирургическое лечение контрактуры шеи.

 

Пациент 3

 

5-летняя девочка получила ожог кожи головы и шеи, образованный 4% жиром TBSA. После покрытия сетчатым ксенотрансплантатом у пациента развилось тяжелое образование гипертрофического рубца, которое было успешно вылечено PDL × 4 без инъекций стероидов.

 

Пациент 4

 

6-летняя девочка получила ожог на 35% TBSA, и впоследствии у нее развилась тяжелая контрактура шеи. Она прошла лечение PDL × 3 перед тем, как освободить шею и покрыть кожным трансплантатом на всю толщину. Использование PDL избавило от необходимости использовать расширители ткани или даже свободный лоскут для исправления этой деформации.

 

Пациент 5

 

25-летний строитель получил ожог 10% TBSA от электрической вспышки при укладке черепицы на крышу. Впоследствии у него появились тяжелые гипертрофические шрамы на обеих руках, внутренняя стесненность и отсутствие способности отводить пальцы. Ему сделали PDL × 2 и CO2 × 3 на обе руки с небольшими трансплантатами на всю толщину кожи, чтобы выровнять его 2-ю, 3-ю и 4-ю сетчатую полость. Теперь он имеет почти полный диапазон движений с нормальной силой и вернулся к работе. Его единственные ограничения - необходимость носить защитные перчатки и не поднимать вес более 50 фунтов.

Эстетические соображения

 

Хотя лазерная терапия может улучшить функциональные проблемы гипертрофических ожоговых рубцов, не появилось никаких алгоритмов лечения для надежного лечения дисхромии ожоговых рубцов, которые представляют собой нерешенную косметическую проблему для многих ожоговых пациентов. Интенсивный импульсный свет (IPL) успешно использовался для лечения других нарушений гиперпигментации, таких как меланодермия и солнечный эластоз, но этот метод не изучался широко при лечении дисхромии рубцов после ожогов. Учитывая потенциал улучшения с помощью IPL, мы стремились определить, поможет ли эта технология исправить эти аномалии пигментации. Мы исследовали как клиническую эффективность, так и удовлетворенность пациентов IPL при лечении дисхромии рубцов после ожогов.

 

Пациенты с симптоматической дисхромией ожоговых рубцов были отобраны для лечения с помощью IPL и исключены из этого исследования, если области гиперпигментации ранее обрабатывались местными осветляющими средствами, такими как гидрохинон, третиноин или триамцинолон. При плотности потока энергии от 10 до 22 Дж / см2 и фильтрах от 560 до 640 нм мы использовали платформу LUME 1 для нацеливания на пигментные поражения в средней части кожи. Пациенты получали лидокаин для местного применения (4–12%) только в том случае, если они испытывали дискомфорт. Процедуры проводились в нашей поликлинике. Профилактические антибиотики не применялись. Плата за процедуру с пациентов не взималась. Провайдеры оценивали субъективное улучшение дисхромии, а пациентов опрашивали на предмет удовлетворенности, субъективной эффективности и готовности платить.

В течение 2011 года 20 пациентов (11 женщин, 9 мужчин; средний возраст 35,3 года, средний тип кожи по Фитцпатрику 4) прошли 23 сеанса IPL в нашей клинике через 3,2 года после ожоговой травмы (пламя 9, ожог 5, контакт 3, трение 1). Среднее значение TBSA составило 27,6%; средняя площадь обработки составила 90,1 см2. Средняя плотность энергии составила 15,4 Дж / см2; наиболее часто используемый фильтр имел длину 590 нм. Побочные эффекты наблюдались у 4 пациентов со значительной болью и у 2 пациентов с образованием пузырей. По оценке провайдеров, у 16 ​​пациентов отмечалось улучшение цвета от легкого до умеренного. 4 пациента не ответили. Что касается восприятия пациентом, эффективность была оценена на уровне 4,5 (с использованием шкалы Лайкерта, где 1 = значительное ухудшение, 2 = небольшое ухудшение, 3 = отсутствие эффекта, 4 = умеренное улучшение и 5 = значительное улучшение). Удовлетворенность пациентов была оценена на 4,4, все пациенты рекомендовали это другим, и 87% пациентов хотели пройти повторную процедуру. Средняя продолжительность наблюдения после каждой процедуры составила 2,2 месяца.

Интенсивный импульсный свет был полезен при лечении дисхромии ожоговых рубцов с высоким уровнем удовлетворенности пациентов, но также создавал потенциальные осложнения. Будущие проспективные утвержденные испытания потребуются для разработки рекомендаций по выбору пациентов и параметрам лечения. Между тем, мы предлагаем IPL в качестве терапевтического варианта для лечения гиперпигментации ожоговых рубцов, часто в сочетании с местной терапией, включающей гидрохинон, третиноин и флуоцинолон. Дальнейшие усилия по решению эстетических проблем могут также включать использование очень поверхностной фракционной шлифовки CO2, чтобы помочь смешать ступенчатые изменения цвета и текстуры. Однако до тех пор, пока не будет опубликовано больше данных, IPL должна служить только альтернативой другим более устоявшимся методам лечения, таким как химические осветляющие средства.

Материально-технические и финансовые соображения

 

С точки зрения клинициста, начало лазерной практики, посвященной лечению ожоговых пациентов с образованием гипертрофических рубцов, может быть довольно сложной задачей. Эти пациенты могут иметь серьезные сопутствующие заболевания и должны проходить комплексное медицинское обследование, поскольку некоторые заболевания, такие как диабет, никотиновая зависимость, тромбоз глубоких вен в анамнезе и невропатическая боль, могут повлиять на заживление и восстановление после лазерного лечения. С другой стороны, эти пациенты в значительной степени благодарны даже за небольшие постепенные улучшения своих ожоговых шрамов, особенно если можно облегчить такие симптомы, как зуд и дизестезия. Тем не менее, управление ожиданиями и обеспечение реалистичного взгляда на конечные результаты имеют решающее значение для оптимизации удовлетворенности как пациентов, так и поставщиков услуг.

 

Почти всем пациентам требуется лечение в операционной по следующим причинам: (1) пациенты могут иметь затрудненные дыхательные пути из-за предыдущих трахеостомий или ограниченное расширение шейки матки из-за ожоговых рубцов, (2) лечение довольно болезненно, и у многих пациентов есть предварительные -существующие трудности с хронической болью и посттравматическим стрессовым расстройством, (3) может потребоваться обработка больших участков размером до нескольких сотен см2, что превышает возможности безопасной предварительной обработки шрамов местными анестетиками, (4) большой процент наших пациентов - дети, у которых нет когнитивной зрелости, чтобы оставаться неподвижным во время процедуры, (5) процедуры в области головы и шеи, когда пациенты будут подвержены риску глазных осложнений из-за ошибочного лазерного импульса, также требуют уровня седации, который не может быть обеспечен в клинике, и (6) хирург может сосредоточиться на предоставлении лечения, в то время как анестезиолог может сосредоточиться на обеспечении анестезии.

 

Перед лечением первого пациента врач должен получить доступ к лазеру. Помимо прохождения курса лазерной безопасности и тесного сотрудничества с инспектором по лазерной безопасности медицинского учреждения, клиницист должен получить институциональные привилегии для выполнения этих процедур. Кроме того, провайдер должен развить интеллектуальную компетентность в физике, показаниях, параметрах лечения, осложнениях, протоколах безопасности и периоперационном ведении лазерной терапии. Приобретение лазерных платформ может быть осуществлено путем аренды или покупки, но требования к капиталу могут быть значительными. Мы рекомендуем изначально сдавать оборудование в аренду и переходить в аренду, когда можно будет определить потребность в процедурах. Лизинг также дает возможность обновлять оборудование по мере разработки и добавления новых технологий в платформу. Последнее соображение, которое необходимо рассмотреть еще до первого сеанса, - это то, кто может управлять лазером. Это часто определяется институциональными принципами и государственными постановлениями. В нашем центре любой поставщик среднего или высшего звена может лечить пациентов, но врач должен постоянно находиться в операционной во время процедуры. Кроме того, в нашем центре амбулаторной хирургии для фактического выполнения процедуры требуются два человека: оператор, который фактически разряжает лазер и направляет импульс на целевую ткань, и техник, который управляет настройками лазера и немедленно доступны для оказания помощи в любых чрезвычайных ситуациях, таких как пожар, неисправность устройства или непреднамеренный разряд лазера.

Способность получать доход от этих процедур абсолютно необходима для устойчивости практики. Страховые компании на законных основаниях не покрывают большую часть лазерного лечения бессимптомных шрамов, особенно когда пациенты обращаются с проблемами косметического характера. Однако мы обнаружили, что почти все сторонние плательщики возмещают расходы на лазерное лечение ожоговых рубцов, когда могут быть задокументированы такие функциональные проблемы, как контрактура, жесткость, зуд и дизестезия. Мы запрашиваем предварительное разрешение и отправляем на рассмотрение результаты нашей клинической консультации вместе с фотографической документацией. Этому процессу способствовало прямое личное общение с медицинскими директорами страховых компаний; мы обнаружили, что эти люди очень полезны и заинтересованы в помощи этой группе пациентов. Поскольку конкретных кодов CPT для лазерного лечения ожоговых рубцов не существует, мы используем 17106, 17107 и 17108 (лазерное разрушение кожных пролиферативных поражений сосудов, <10 см2, 10–50 см2 и> 10 см2), которые служат в качестве прокси для того, что мы делаем. Обоснование использования этих кодов заключается в том, что ожоговые рубцы бывают гиперваскулярными, гипертрофическими и гиперпигментированными, что связано с пролиферативным, неоваскулярным и гиперпластическим ответом поврежденных тканей. Хотя это не гемангиомы или сосудистые мальформации, ожоговые рубцы действуют как эти поражения из-за схожих патофизиологических механизмов, что приводит к аналогичным конечным точкам. Также для документации важно использовать правильную диагностическую терминологию МКБ-9, чтобы обозначить, что эти рубцы образовались в результате ожоговой травмы: 701.4, келоидный или гипертрофический