Лишайный амилоидоз: новое лечение с помощью фракционного абляционного лазера с длиной волны 2940 нм

Лишайный амилоидоз (ЛА) - это тип первичного локализованного кожного амилоидоза, клинически характеризующийся стойкими зудящими, гиперкератотическими папулами, обычно распространяющимися на голенях, и гистопатологически характеризуется отложениями амилоида в сосочковом слое дермы. Состояние трудно поддается лечению, хотя были опробованы различные методы лечения. Мы сообщаем об успешном лечении ЛА фракционным абляционным эрбиевым лазером с длиной волны 2940 нм. Насколько нам известно, это первый документально подтвержденный отчет об успешном использовании фракционного абляционного лазера при лечении ЛА.

Вступление

 

Лишайный амилоидоз (ЛА) - распространенная форма первичного кожного амилоидоза. Обычно он проявляется в виде стойких, зудящих, гиперкератотических папул, которые могут сливаться с образованием серо-коричневых бляшек на голенях или других разгибательных поверхностях конечностей. Состояние устойчиво к лечению, и различные методы лечения, такие как электродесикация, дермабразия, импульсный лазер на красителе и Nd: YAG-лазер с двойной модуляцией частоты, были ранее опробованы с переменным терапевтическим ответом. Здесь мы сообщаем о случае ЛА, который показал хороший ответ на лечение фракционным абляционным эрбиевым лазером 2940 нм.

Отчет по делу

 

У пациентки 60 лет появились зудящие высыпания на обеих ногах продолжительностью 15 лет. Пациентка рассказала, как много лет использовала нейлоновый скраб во время купания. Состояние было устойчивым к лечению местными стероидами и салициловой кислотой. История болезни ничем не примечательна. При осмотре были замечены гиперкератотические папулы, расположенные симметрично с двух сторон на претибиальных поверхностях. Стандартные анализы крови были в пределах нормы. Биопсия кожи была взята с клиническим дифференциальным диагнозом: ЛА, узловатая пруриго, гипертрофический плоский лишай, простой хронический лишай и претибиальная микседема.

Срез, окрашенный гематоксилином и эозином, показал отложения розовых однородных масс в сосочковом слое дермы. Вышележащий эпидермис был гиперкератозным и акантозным. Был папилломатоз с разрастанием ребер сетчатки вниз. Отложения расширили сосочки, а удлиненные гребни ретейна сместились вбок. Срез положительно окрашен красителем Конго красным на амилоидные отложения.

 

Был поставлен окончательный диагноз: первичный кожный ЛА. Поскольку предыдущие терапевтические реакции на местное лечение были неудовлетворительными, было решено лечить пациента с помощью технологии фракционной абляции. Пациенту было проведено лечение фракционнымабляционным эрбиевым лазером с длиной волны 2940 нм. Крем ЭМЛА (2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина в масляной и водной эмульсии) наносили на обрабатываемую область на 45 мин под окклюзией перед лазерной обработкой. Использовался длительно импульсный эрбиевый: YAG-лазер 2940 нм с размером пятна 9 × 9 мм и плотностью энергии 1400 мДж. На каждое место давалось от шести до восьми стопок. В конце лечения применялись холодные компрессы, чтобы минимизировать дискомфорт пациента. Пациенту посоветовали использовать защиту от солнца и увлажняющий крем. Через 1 неделю ей посоветовали до следующего сеанса нанести крем, сочетающий стероид и кератолитик (салициловую кислоту). Лазерное лечение проводилось с интервалом в 3 недели. Незначительная эритема и отек были отмечены сразу после лечения, которые исчезли в течение 48 часов. Пилинг кожи продолжался 5-6 дней. Значительное улучшение отмечено после второго сеанса лазерного лечения. После 6 сеансов у пациента исчезло 95% поражений. При контрольном посещении через 6 месяцев после последнего сеанса лазерной терапии мы отметили, что значительное улучшение сохранялось без каких-либо видимых признаков рецидива и без какого-либо местного поддерживающего лечения.

Обсуждение результатов

 

ЛА - распространенный тип первичного кожного амилоидоза, проявляющийся в виде зудящих папул и бляшек на голени или других разгибательных поверхностях конечностей, часто с волнистым рисунком. Первоначально поражения обычно односторонние, а затем развиваются двусторонне с симметричным распределением.

 

Точная этиология первичного кожного амилоидоза еще полностью не изучена. В качестве возможных этиологических факторов были предложены генетическая предрасположенность, вирус Эпштейна-Барра и факторы окружающей среды. Часто провоцирующим фактором является хроническое трение и трение. Считается, что амилоид происходит из кератиноцитов в результате нитчатой  дегенерации и, следовательно, называется амилоидом K. Было высказано предположение, что при ЛА развивается специфическая иммунологическая толерантность к наличию нитчатых масс дегенерирующих эпидермальных клеток, так что амилоид может быть обложены фибробластами. Хотя существуют различные методы лечения ЛА, но ответ неудовлетворительный, и состояние часто рецидивирует. Сильные кортикостероиды местного действия (при окклюзии), местные ингибиторы кальциневрина, диметилсульфоксид (ДМСО) для местного применения, кортикостероиды внутри очага поражения, фототерапия PUVA и UVB, системные ретиноиды, низкие дозы циклофосфамида, циклоспорина используются для медикаментозного лечения. Физические методы лечения, такие как электродесикация, дермабразия, импульсный лазер на красителях и Nd: YAG-лазер с двойной модуляцией частоты, где эпидермис и часть папиллярная дерма вместе с некоторой частью амилоида была удалена, что позволило реэпителизации, происходящей из придаточных структур, как сообщалось, была эффективна при лечении.

 

По сравнению с этими физическими методами лечения фракционный абляционный лазер, по-видимому, лучше подходит для лечения ЛА. Фракционные лазеры излучают пиксельный свет, который передается на кожу, образуя небольшие микроскопические столбики термического повреждения кожи, называемые микротермическими зонами (МТЗ). Таким образом, фракционный фототермолиз вызывает термическое изменение фракции или столбика кожи, оставляя нетронутыми промежуточные участки нормальной кожи, которые быстро повторно заселяют удаленные столбики ткани. Образовавшиеся дермо-эпидермальные остатки включаются в колонны микроскопических эпидермально-некротических остатков (MEND) и удаляются в процессе трансэпидермального удаления. Впоследствии происходит стимуляция реэпителизации и восстановления, опосредованная соседними столбиками интактной ткани. Преимущества фракционного лазера включают быстрое заживление и минимальное время простоя. Обоснование использования фракционного эрбиевого: YAG-лазера в нашем случае было следующим:

     ЛА показывает выраженный гиперкератоз, который можно эффективно лечить лазером, как и предыдущие процедуры дермабразии.

     Поскольку амилоид K происходит из эпидермиса, фракционный абляционный эффект лазера может снизить выработку амилоида, влияя на процесс кератинизации.

     Лазер Erbium: YAG проникает в верхнюю часть дермы, где обнаруживаются отложения. Следовательно, отложения могут быть удалены трансэпидермально через каналы, созданные лазером.

Таким образом, фракционный абляционный эрбиевый лазер с длиной волны 2940 нм был рассмотрен для лечения ЛА в первом случае. Насколько нам известно, фракционный абляционный лазер ранее не использовался для лечения ЛА. Поскольку за один сеанс обрабатываются только части пораженной кожи, для достижения оптимальных результатов потребовалось несколько сеансов лечения. Отмечен очень хороший ответ на лечение, почти без побочных эффектов и без значительного простоя. Мы считаем, что эту технологию можно безопасно использовать в качестве эффективного лечения этого тяжелого состояния.

В заключение

 

Фракционная абляционная лазерная технология представляется подходящим и хорошо переносимым методом лечения ЛА. Требуются более масштабные контролируемые исследования для дальнейшего установления эффективности этого нового метода лечения.