Использование лазера в урогинекологии

Использование лазеров в урогинекологии в последние годы увеличилось. Их использование было описано при пролапсе тазовых органов, недержании мочи и мочеполовых симптомах менопаузы. Целью данного исследования был обзор опубликованной литературы по использованию CO2 и эрбиевого: YAG-лазера в урогинекологических условиях.

 

Все исследования были либо проспективными когортными исследованиями, либо исследованиями случай-контроль. Результаты отдельных исследований показывают, что как CO2-лазеры, так и эрбиевые лазеры эффективны при лечении урогинекологических состояний. В большинстве исследований используется вагинальный доступ, и только два исследования интрауретрального применения.

 

Использование лазеров для лечения этих состояний может показаться привлекательным; однако отсутствие доказательств хорошего качества в форме многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований вызывает обеспокоенность. Безопасность и эффективность этих лазерных устройств не установлены. Использование лазеров может привести к серьезным побочным эффектам, таким как ожоги влагалища, рубцы, диспареуния и хроническая боль. Прежде чем можно будет рекомендовать этот метод лечения, необходимы рандомизированные плацебо-контролируемые испытания в дополнение к формальной оценке лазерных устройств.

Введение

 

В последнее время в центре внимания находятся вмешательства в урогинекологии. Обеспокоенность сеткой и ее неблагоприятными последствиями побудила наших специалистов совершенно справедливо изучить доказательства, лежащие в основе рекомендаций и методов лечения, которые мы предлагаем нашим пациентам. При консультировании женщин по поводу выбора лечения никогда еще не были так важны надежные доказательства и четкое руководство. Использование лазеров для лечения урогинекологических состояний, таких как стрессовое недержание мочи и пролапс тазовых органов, по-видимому, расширяется. Цель этого обзора - оценить опубликованные в настоящее время доказательства этого метода лечения.

 

По оценкам, распространенность недержания мочи у женщин среднего и старшего возраста в общей популяции находится в диапазоне 30–60%. Он включает стрессовое недержание мочи (СНМ), гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) и смешанное недержание мочи (СНМ, как стрессовое, так и ГАМП). Варианты лечения стрессового недержания мочи включают снижение веса, упражнения для тазового дна, прием лекарств и хирургическое вмешательство.

 

Выпадение тазовых органов (POP) (ощущение выпуклости массы во влагалище), по сообщениям, имеет распространенность от 5 до 10% в общей популяции. Лечение включает бездействие, вагинальные пессарии, упражнения для тазового дна и операцию. Хирургические варианты могут включать восстановление тазового дна с использованием естественных тканей или биологических трансплантатов. Женщины также страдают синдромом релаксации влагалища (VRS), при котором расслабление стенок влагалища может привести как к физическому, так и к психологическому стрессу, главным из которых является снижение сексуального удовлетворения как для женщины, так и для ее партнера. Это часто называют ощущением «расслабления» во влагалище.

 

Мочеполовой синдром менопаузы (GSM) был определен как включающий ряд симптомов, связанных со снижением уровня циркулирующих гормонов яичников, таких как сухость влагалища, диспареуния, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и недержание мочи. Поскольку эти симптомы, обычно связанные с менопаузой, могут влиять на сексуальную функцию и качество жизни, женщины часто обращаются за лечением. Варианты включают лубриканты и увлажняющие средства, которые предлагают временное облегчение, в дополнение к гормональным препаратам местного действия для более длительного эффекта. Однако есть женщины, которые не хотят принимать гормональные препараты или которым эстроген противопоказан.

 

О применении лазеров в гинекологии сообщалось в литературе. Цель этого обзора - изучить имеющиеся данные об использовании лазеров для лечения недержания мочи, пролапса тазовых органов и мочеполовых симптомов менопаузы.

Использование лазеров при стрессовом недержании мочи у женщин

 

Gambacciani et al. провели небольшое исследование с участием 45 женщин с GSM, 19 из которых имели SUI. Симптомы оценивались на исходном уровне и через 3 месяца наблюдения с помощью опросника ICIQ-UI SF. Лечение включало вагинальный эрбиевый лазер: YAG (1 процедура каждые 30 дней в течение 3 месяцев). Лазерное лечение вызвало значительное снижение показателя ICIQ-SF с 12, 0 ± 1, 8 до 5, 6 ± 2, 6 через 3 месяца наблюдения. Эти баллы также оставались значительно ниже исходного уровня при 6-месячном наблюдении.

 

В более крупном исследовании изучали 175 женщин с недержанием мочи для оценки вагинального эрбиевого лазера: YAG как потенциальной стратегии лечения SUI и MUI. В исследование были включены женщины с впервые установленным диагнозом SUI и MUI (66% и 34% соответственно). Недержание мочи классифицировали по типу (SUI и MUI) и степени (легкое, умеренное, тяжелое и очень тяжелое) с использованием ICIQ-SF и оценки индекса тяжести недержания (ISI). Всего одна лазерная процедура была проведена 12 пациентам, 2 процедуры - 54 пациентам и 3 процедуры - 109 пациентам. Через год наблюдения ISI значительно снизился у всех женщин. У 108 пациентов из групп SUI и MUI недержание мочи отсутствовало в течение 1 года наблюдения, у 29 пациентов недержание мочи не изменилось, а у 38 пациентов отмечалось ухудшение UI по сравнению с исходным уровнем. У пациентов с SUI, UI значительно улучшился в 88% случаев, тогда как у пациентов с MUI улучшился только в 34%. Ни в одной из групп не было замечено серьезных побочных эффектов. Это исследование показало, что через 1 год наблюдения вагинальный эрбиевый:YAG-лазер можно рассматривать как потенциальную стратегию лечения СНМ, но он не подходит для лечения случаев ДНЯ.

 

В небольшом пилотном исследовании изучалось влияние одного вагинального лечения лазером эрбием: YAG с последующим наблюдением через 1, 2 и 6 месяцев после лечения. Тридцать одна пациентка с SUI была набрана и оценена с помощью ICIQ-UI. Степень недержания мочи и его влияние на качество жизни оценивали с помощью ICIQ-UI SF. Все пациенты наблюдались через 1 месяц, 56, 7% наблюдались через 2 месяца, а 43, 4% остались в исследовании через 6 месяцев. Показатель ICIQ-UI значительно снизился во всех последующих наблюдениях по сравнению с исходным уровнем. О серьезных побочных эффектах не сообщалось. Эта же группа провела более крупное проспективное когортное одноцентровое исследование 73 пациенток, страдающих стрессовым недержанием мочи. Цель состояла в том, чтобы оценить результаты лазерного лечения в группах СНМ легкой и средней степени тяжести. Критерии включения: роды через естественные родовые пути, стрессовое недержание мочи, нормальная цитология клеток, отрицательный результат посева мочи, а также отсутствие повреждений и кровотечений во влагалищном канале, интроите и преддверии. Каждая пациентка получила один интравагинальный курс лечения лазером эрбием: YAG с последующим наблюдением через 1 и 2–6 месяцев после вмешательства. Степень недержания мочи и влияние на качество жизни оценивали с помощью опросника ICIQ-UI SF. От исходного уровня до 2–6-месячного периода наблюдения у 72, 3% пациентов наблюдалось улучшение, у 23, 4% не было изменений, а у 4, 3% наблюдалось ухудшение симптомов на основе оценок ICIQ-UI. Серьезных нежелательных явлений не отмечалось. Авторы пришли к выводу, что использование вагинального эрбиевого лазера: YAG привело к клинически значимому краткосрочному улучшению стрессового недержания мочи.

 

Pardo et al. оценили вагинальный эрбиевый: YAG-лазер в продольном проспективном исследовании у 42 женщин с легким-умеренным SUI. ICIQ-SF использовался на начальном этапе и для оценки улучшения симптомов SUI и любого улучшения качества жизни после лечения. Последующее наблюдение проводилось через 3–6 месяцев после лечения, которое состояло из двух сеансов лечения вагинальным эрбиевым лазером с интервалом 21–28 дней. Медианные баллы по шкале ICIQ-SF были значительно ниже после лечения (11 и 3 соответственно; p < 0, 0001); 78, 6% сообщили об улучшении SUI и 38, 1% сообщили о полном излечении SUI при последующем наблюдении; 66, 7% женщин сообщили о высоком удовлетворении лечением, 81, 8% сексуально активных женщин сообщили об улучшении сексуального удовлетворения.

 

Pitsouni et al. выполнили обсервационное исследование, посвященное использованию CO2-лазеров в патофизиологии влагалища и симптомам GSM. Эффективность CO2-лазера в отношении симптомов нижних мочевыводящих путей оценивалась с помощью ICIQ-FLUTS, ICIQ-UI SF, инвентаризации урогенитального дистресса (UDI) и опросника здоровья Кинга (KHQ). Участники получали лазерную терапию один раз в месяц в течение 3 месяцев, анкеты заполнялись на исходном уровне и через 4 недели после последнего лазерного лечения (через 12 недель наблюдения). В исследовании приняли участие 53 женщины. Наблюдалось значительное снижение показателей ICIQ-FLUTS, UDI-6, ICIQ-UI SF и KHQ через 12 недель наблюдения по сравнению с исходным уровнем. Авторы пришли к выводу, что CO2-лазер положительно влияет на нижние мочевыводящие пути, что приводит к успеху лечения СНМП.

 

В другом небольшом пилотном исследовании с участием 22 женщин оценивалась безопасность и эффективность интрауретрального эрбиевого лазера для лечения стрессового недержания мочи (определяемого как внутренний дефицит сфинктера). Женщин набирали на основе того, что давление в точке утечки Вальсальвы (VLPP) составляло 20–60 см вод. Ст. Предоперационная подготовка включала витамин C и витамин A в течение 3 месяцев (как показано для увеличения синтеза коллагена и восстановления тканей на уровне эпителия и собственной пластинки) и профилактических антибиотиков за 2 часа до вмешательства. При необходимости за 2 недели до процедуры использовались местные эстрогены. Пациентам было проведено два сеанса лазера с интервалом между сеансами 3 недели. Контрольное наблюдение было через 3 и 6 месяцев после первого сеанса. Частоту и тяжесть недержания мочи, а также влияние на качество жизни оценивали с помощью шкалы ICIQ-UI SF, выполненной на исходном уровне, а также через 3 и 6 месяцев последующего наблюдения.

Пациенты, получившие 0 баллов после лечения, считались вылеченными; пациенты с одно- или двухэтапным снижением показателя ICIQ-UI SF по сравнению с исходным уровнем считались улучшенными. Объективная оценка степени оттока мочи проводилась с помощью стандартизированного 1-часового весового теста с подушечками. Клинически значимый уровень улучшения был определен как снижение веса подушечек более чем на 50% по сравнению с исходным уровнем. Нежелательные явления также отслеживались через 3 и 6 месяцев. Все 22 пациента были классифицированы как имеющие тяжелый SUI до лечения на основании ICIQ-UI SF. Через 3 месяца после лечения 14 пациентов были излечены и 4 пациента улучшились. Через 6 месяцев десять из них были излечены, а у пяти улучшилось состояние. Не было изменений у четырех пациентов через 3 месяца и семи пациентов через 6 месяцев. Используя тест с прокладкой, клиническое улучшение (как определено ранее) было достигнуто у 18 (82%) пациентов через 3 месяца и 11 (50%) пациентов через 6 месяцев. Один пациент сообщил о боли в области таза, а два пациента сообщили о дизурии; эти побочные эффекты были временными, и все пациенты хорошо переносили процедуру. Несмотря на небольшое количество пациентов, был сделан вывод, что интрауретральный эрбиевый: YAG-лазер является безопасным и эффективным методом лечения пациентов с стрессовым недержанием мочи III типа. Никаких других исследований с использованием интрауретрального лазера не публиковалось.

 

Gambacciani et al. набрали 205 женщин в постменопаузе, из которых 114 имели SUI. ICIQ-SF использовался для оценки до и после лечения, которое состояло из трех вагинальных аппликаций лазера эрбия: YAG с 30-дневными интервалами. Последующее наблюдение длилось до 24 месяцев для оценки долгосрочной эффективности и приемлемости вагинального эрбиевого лазера. Результаты продемонстрировали значительное снижение показателей ICIQ-SF по сравнению с исходным уровнем до 12 месяцев после последнего применения. Однако через 18 и 24 месяца показатели ICIQ-SF существенно не отличались от исходного уровня (12,1 ± 2,5 на исходном уровне, 9,3 ± 2,7 через 18 месяцев и 9,9 ± 2,8 через 24 месяца). Интересно, что 96 из 114 пациентов обратились за повторным лазерным лечением.

Использование лазеров при гиперактивном мочевом пузыре

 

Были опубликованы два исследования по оценке использования лазеров у женщин с симптомами гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). Perino et al. обследовали 30 женщин с ГАМП [определяемая как частота мочеиспускания ≥ 3 месяцев в среднем ≥ 8 раз в 24 ч и как минимум три эпизода позывов (степень 3 или 4) с недержанием или без недержания мочи в течение трех месяцев]. Лечение включало три сеанса вагинального лазера с фракционированием CO2 в течение 30-дневного периода. Симптомы гиперактивного мочевого пузыря оценивались с помощью утвержденного краткого опросника по гиперактивному мочевому пузырю (OAB-Q SF). Исследование показало значительное снижение частоты эпизодов мочеиспускания и количества позывов. Также наблюдалось значительное снижение количества эпизодов позывов к недержанию мочи у тех женщин, которые им страдали, и значительное улучшение качества жизни по шкале OAB-q. Другое небольшое исследование, снова с участием 30 пациенток, оценивало действие вагинального эрбиевого лазера: YAG на симптомы ГАМП, недержание мочи и сексуальную функцию у женщин с УЗИ. Лечение состояло из двух вагинальных лазерных процедур с интервалом 4 недели. Симптомы ГАМП оценивались с помощью OABSS (оценка симптомов гиперактивного мочевого пузыря). Результаты показали, что через 3 месяца наблюдения оценка симптомов ГАМП значительно улучшилась, но этот эффект не сохранялся через 12 месяцев.

 

Из имеющихся в литературе данных об использовании лазеров при недержании мочи следует отметить следующие моменты. В большинстве исследований использовались вагинальные эрбиевые: YAG-лазеры, и только в двух исследованиях описывалось использование CO2-лазера. Только одно исследование оценивало интрауретральное использование. Все исследования небольшие, с числом участников от 22 до самого крупного исследования, насчитывающего 175 участников. Кроме того, ни в одном исследовании не было контрольной группы или группы плацебо, и все исследования проводились в отдельных центрах. Хотя отдельные выводы об использовании лазеров при недержании мочи обнадеживают, необходимо учитывать вышеупомянутые недостатки в доказательствах.

Использование лазеров при мочеполовом синдроме менопаузы (GSM)

 

GSM был определен как включающий ряд симптомов, связанных со снижением уровня циркулирующих гормонов яичников, таких как сухость влагалища, диспареуния, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и недержание мочи. Лазерная терапия была предложена в качестве лечения GSM, поскольку она стимулирует восстановление тканей и нормальную функцию влагалища.

 

Лазерное лечение GSM первого поколения проводилось с использованием лазера на углекислом газе (CO2). Этот лазер излучает свет с длиной волны 10 600 нм. Вода очень хорошо поглощает частоту этого света. Поскольку вода является основным компонентом слизистых оболочек, они по существу испаряются, способствуя образованию коллагена.

 

Гаспар и др. оценили использование вагинального СО2-лазера в сочетании с местной плазмой, богатой тромбоцитами (PRP), у 92 женщин с легкой или умеренной гипертрофией или атрофией влагалища. Пациенты были разделены на две группы: исследуемая группа состояла из 40 пациентов (12 в пре- и 20 в постменопаузе), которым проводилось лечение CO2-лазером (3 процедуры с интервалом 44 дня) с вагинальной инъекцией PRP и упражнениями для тазового дна на каждом сеансе. Контрольную группу составили 52 женщины (14 в пре- и 30 в постменопаузе), которые получали только PRP и упражнения для тазового дна. Обе группы были оценены с помощью опросника сексуального здоровья и биопсии влагалища до и после лечения. Участники исследуемой группы описали значительное уменьшение дискомфорта во время секса по сравнению с контрольной группой. Гистологический анализ биоптатов показал значительное увеличение фибриллярного компонента внеклеточного матрикса и активности фибробластов. Кроме того, после лазерной обработки наблюдалось значительное увеличение толщины эпителия влагалища и его гликогенной нагрузки. Два пациента выбыли из исследуемой группы после двух циклов лечения из-за отсутствия эффекта и восемь выпали из контрольной группы по той же причине (3 после 1 цикла лечения и 5 после 2 циклов лечения). Тридцать процентов пациентов описали легкий дискомфорт (боль или жжение) во время лечения лазером и до 72 часов после него. Авторы пришли к выводу, что, хотя положительные эффекты лазера, PRP и упражнений на тазовое дно наблюдались сразу после лечения у женщин с атрофией влагалища, необходимы дополнительные данные, чтобы лучше рассмотреть использование этих процедур.

За этим первоначальным исследованием последовало 12-недельное пилотное исследование по оценке использования вагинальных фракционных СО2-лазеров для лечения вульвовагинальной атрофии. Симптомы анализировались до и после трех сеансов (1 сеанс в месяц) фракционного CO2-лазера с использованием шкалы индекса здоровья влагалища (VHIS), выраженности симптомов вульвовагинальной атрофии (VVA) с использованием 10-балльной шкалы ВАШ и краткой формы: 12 (SF-12) для оценки физического и психического компонентов. 49 женщин завершили исследование. VHIS значительно улучшался после каждого применения лазера по сравнению с исходным уровнем. Каждый симптом VVA (сухость влагалища, жжение во влагалище, вагинальный зуд, диспареуния и дизурия) значительно улучшился через 12 недель наблюдения по сравнению с исходным уровнем. Кроме того, в течение всего периода исследования не было зарегистрировано никаких побочных эффектов, связанных с фракционным лазером CO2. Это исследование было ограничено небольшим размером выборки, короткой продолжительностью и отсутствием долгосрочного наблюдения, а также отсутствием компаратора.

 

Та же исследовательская группа дополнительно изучила влияние вагинальных СО2-лазеров на сексуальную функцию и общее удовлетворение сексуальной жизнью у 77 женщин с ВВА в постменопаузе, получавших три лазерных сеанса с 30-дневными интервалами. Индекс женской сексуальной функции (FSFI) и SF-12 использовались на исходном уровне и через 12 недель наблюдения. Наблюдалось значительное увеличение общих баллов и каждой отдельной области FSFI через 12 недель наблюдения по сравнению с исходным уровнем. Помимо 20 женщин, не ведущих половую жизнь из-за ВВА, у 85% восстановилась нормальная сексуальная активность через 12 недель наблюдения.

 

Повторение вышеупомянутого исследования было проведено Perino et al. у женщин в постменопаузе с симптомами ВВА. В исследование были включены 48 пациентов, которым вводили фракционный CO2-лазер через вагинальный зонд. Все пациенты прошли полный цикл из трех сеансов лечения с интервалом в 30 дней. На исходном уровне и через 30 дней после последнего лечения вагинальный статус женщин оценивался с помощью шкалы индекса здоровья влагалища (VHIS), а субъективная интенсивность VVA оценивалась с помощью VAS. Это исследование снова продемонстрировало значительное улучшение VHIS после лазерного лечения, и 91,7% пациентов были удовлетворены или очень довольны лечением. О побочных эффектах, связанных с применением СО2-лазера, не сообщалось.

 

Pitsouni et al. провел обсервационное исследование, посвященное использованию CO2-лазеров в патофизиологии влагалища и симптомам GSM. Влияние на симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей было описано выше; однако первичными результатами этого обсервационного исследования были оценка вагинального созревания и VHIS. Вторичные исходы включали симптомы GSM и индекс женской сексуальной функции (FSFI). Участницы получали вагинальную терапию лазером CO2 один раз в месяц в течение 3 месяцев, анкеты заполнялись на исходном уровне и через 4 недели после последнего лазерного лечения (при 12-недельном последующем наблюдении). В исследовании приняли участие 53 женщины (в постменопаузе с 1 или более симптомами GSM от умеренной до тяжелой степени тяжести и клиническими признаками GSM). VHIS значительно улучшился через 12 недель наблюдения по сравнению с исходным уровнем. Кроме того, значительно снизилась степень тяжести GSM, а сексуальная функция значительно увеличилась.

 

Сокол и др. провели первое исследование в США, посвященное использованию СО2-лазера для лечения ВВА, с целью оценки безопасности и эффективности. В исследование были включены женщины с ГСМ, и оценка была проведена на исходном уровне и через 3 месяца после окончательного лечения. Женщины прошли три процедуры вагинального лазера с интервалом в 6 недель. Визуальные аналоговые шкалы использовались для оценки боли, жжения, вагинального зуда, сухости влагалища, диспареунии и дизурии; Также были заполнены анкеты VHIS, FSFI и SF-12. Из 30 набранных женщин 27 завершили исследование. Для всех шести симптомов ВВА наблюдалось статистически значимое улучшение симптомов при последующем наблюдении по сравнению с исходным уровнем. Также наблюдалось статистически значимое улучшение средних баллов VHIS, баллов FSFI и последующего наблюдения по сравнению с исходными баллами. Наблюдалось незначительное улучшение показателей SF 12 при оценке физического и психического здоровья на исходном уровне и через 12 недель наблюдения. Побочные эффекты включали боль от слабой до умеренной, продолжающуюся 2–3 дня у двух женщин, и две женщины сообщили о незначительном кровотечении длительностью менее 1 дня; однако ни одна из этих женщин не прекратила лечение. Двадцать три женщины наблюдались через 1 год после лечения. Все симптомы VVA продолжали значительно улучшаться по сравнению с исходным уровнем, за исключением дизурии. Показатели VHIS и FSFI также показали статистически значимое улучшение через 1 год по сравнению с исходным уровнем. Через год после лечения 92% женщин остались довольны или полностью удовлетворены. Несмотря на обнадеживающие результаты, небольшое количество и отсутствие группы плацебо означают, что эти результаты требуют осторожной интерпретации.

Долгосрочная безопасность, осуществимость и эффективность CO2-лазеров у женщин с GSM были оценены Behnia-Willison et al.; 102 женщины с симптоматической GSM лечили фракционным лазером CO2 во влагалище. Эти женщины либо не отвечали, либо не могли принимать обычную терапию эстрогенами для лечения симптомов постменопаузы. Все подходящие пациенты получили три курса лечения с интервалом ≥ 6 недель с последующим наблюдением в течение 12 месяцев после первого лечения.

Выраженность симптомов GSM (сухость влагалища, диспареуния влагалища, стеснение влагалища, симптомы пролапса, функция мочевого пузыря, позывы и стрессовое недержание мочи) регистрировали с использованием показателей частоты и тяжести. Данные были собраны на исходном уровне перед первым лечением, между 2 и 4 месяцами после первоначального лечения и между 12 и 24 месяцами после первоначального лечения лазером. После лечения наблюдалось статистически значимое улучшение симптомов GSM, при этом средний балл тяжести снизился с 2 до лечения до 0 после лечения. Наблюдалось увеличение количества пациентов, сообщающих о «нормальной» сексуальной функции по сравнению с исходным уровнем (24,1%) до периода наблюдения через 12–24 месяцев (63,6%). Кроме того, процент пациентов, сообщивших «никогда» о болезненном половом акте, увеличился с 13,2% на исходном уровне до 34,2% при последующем наблюдении через 12-24 месяца. Одним из ограничений этого исследования было то, что менее половины пациентов наблюдались после третьего курса лечения до 12–24 месяцев наблюдения. Кроме того, не было контрольной группы.

 

Gambacciani et al. оценили краткосрочную эффективность и приемлемость вагинального эрбиевого: YAG-лазера для лечения GSM. Это было пилотное проспективное лонгитюдное исследование, проведенное в одном центре у женщин в постменопаузе, страдающих GSM. Критериями включения были наличие GSM у здоровых женщин в постменопаузе (не менее 1 года после последней менструации или двусторонней овариэктомии) с уровнями гонадотропина и эстрадиола в плазме в постменопаузальном диапазоне и отрицательный результат мазка. Женщины были исключены из исследования, если у них были вагинальные поражения, шрамы, активная или недавняя инфекция мочеполовых путей, аномальное маточное кровотечение, использовались лубриканты в течение 30 дней после исследования, в анамнезе имелись светочувствительные расстройства или использовались светочувствительные препараты, выпадение гениталий 2-3 степени, серьезное или хроническое состояние, влияющее на соблюдение режима лечения, или использование гормонов или других лекарств для облегчения симптомов менопаузы в течение 12 месяцев до исследования. Сорок пять пациенток лечились вагинальными лазерами эрбия: YAG в режиме ГЛАДКОГО в амбулаторных условиях без какой-либо специальной подготовки, анестезии или послеоперационных лекарств. Перед процедурой влагалище промывали дезинфицирующим раствором и просушивали тампоном.

Пациенты прошли три лазерных процедуры (по 1 каждые 30 дней). Они прошли обследование за 2–4 недели до первой процедуры и наблюдались через 4, 12 и 24 недели после последнего применения лазера. Активную контрольную группу составили 25 женщин в постменопаузе, получавших 1 г вагинального геля, содержащего 50 мкг эстриола, два раза в неделю в течение 3 месяцев. GSM оценивали с помощью субъективных (визуальная аналоговая шкала, ВАШ) и объективных (оценка индекса здоровья влагалища, VHIS) при каждом посещении. Результаты были проанализированы у 43 пациентов в группе лазера и у 19 женщин в группе эстриола. Лазерное лечение привело к значительному снижению сухости влагалища и диспареунии по ВАШ (p <0,01). Это снижение ВАШ также наблюдалось в группе эстриола, при этом в течение периода лечения между двумя группами не отмечалось значительных различий. Однако баллы по ВАШ в группе эстриола, измеренные через 24 недели, были значительно выше по сравнению с группой лазера. Показатели VHIS значительно увеличились в обеих группах (лазер и эстриол) с базовых значений во время лечения (10,6 ± 3,6 и 11,2 ± 2,8 соответственно до 20,1 ± 1,8 и 22,4 ± 4,0 соответственно, p <0,01), но снизились в 12- и 24-недельное наблюдение. Значения в группе эстриола значительно отличались от соответствующих значений в группе лазера. Влагалищный эрбиевый: YAG-лазер хорошо переносился <3% пациентов, прекращавших лечение из-за побочных эффектов (неприемлемо для пациентки, ощущение жжения сообщалось через 3 дня после первого применения). Авторы пришли к выводу, что это пилотное исследование показало, что эрбиевый: YAG-лазер вызывает значительное улучшение GSM, включая сухость влагалища и диспареунию. Эффект сохранялся на протяжении всего периода исследования вплоть до 24-недельного наблюдения, тогда как снижение эффективности было отмечено в группе эстриола.

Гаспар и др. оценили эффективность и безопасность вагинального эрбиевого лазера: YAG для GSM и сравнили его с местным лечением эстриолом. Группа эстриола (n = 25) получала яйцеклетки эстриола 0,5 мг в течение 8 недель (ежедневно в течение 2 недель, затем 3 раза в неделю в течение 2 недель, затем дважды в неделю в течение 4 недель), а группы лазера (n = 25) получали предварительную дозу яйцеклетками эстриола 0,5 мг три раза в неделю в течение 2 недель (для гидратации слизистой оболочки влагалища), а затем три сеанса лазера (1 каждые 3 недели) в течение 8-недельного курса. Данные о результатах включали дискомфорт пациента и переносимость лечения, а также возможные побочные эффекты. ВАШ-анализ симптомов регистрировался до 18 месяцев после лечения. Биопсии для гистологического исследования были взяты у шести пациентов в каждой группе до лечения и через 1, 3, 6 и 12 месяцев после лечения. В обеих группах наблюдалось значительное уменьшение всех симптомов GSM через 6 месяцев, а эффект лазерного лечения оставался статистически значимым через 12 и 18 месяцев наблюдения. Четыре процента пациентов в группе лазера сообщили о боли от легкой до умеренной и преходящем отеке.

 

Та же группа также специально изучала лечение мочевых симптомов GSM с помощью интрауретрального эрбиевого: YAG-лазера. В исследование были включены 29 женщин в постменопаузе. Критериями включения были пациенты с диагнозом GSM, наличие <5% вагинальных поверхностных клеток в цитологическом исследовании, pH влагалища> 5 с мочевыми симптомами GSM (частота, дизурия и позывы к мочеиспусканию) и нарушение удержания мочи из-за атрофии уретры. Все пациенты прошли два интрауретральных сеанса лазера эрбия: YAG с 3-недельным интервалом между сеансами. Терапевтическая эффективность оценивалась с помощью ICIQ-SF, 1-часового теста с подушечками и баллов по ВАШ. Последующее наблюдение было через 3 и 6 месяцев при возникновении каких-либо нежелательных явлений. Значения ВАШ для симптомов мочеиспускания значительно снизились по сравнению с исходным уровнем через 3 и 6 месяцев наблюдения. Средние значения ICIQ-UI и 1-часового теста на исходном уровне составляли 13 и 42 (gh-1), соответственно. Значения при 3-месячном наблюдении составили 5,2 и 16, соответственно, а через 6 месяцев - 8,1 и 23 (статистически отличаются от исходных значений, p <0,0005). Наблюдаемые побочные эффекты включали дизурию и минимальную гематурию (преходящую), а у одного пациента была инфекция мочевыводящих путей, требующая антибиотиков. Авторы пришли к выводу, что их результаты позволяют предположить, что интрауретральный эрбиевый: YAG-лазер является эффективным и безопасным методом лечения мочевых симптомов GSM, но необходимы более масштабные рандомизированные исследования, чтобы лучше оценить долгосрочный эффект этой процедуры.

 

Долгосрочные данные об использовании вагинального лазера эрбия: YAG для лечения GSM наблюдали за 205 женщинами в постменопаузе до и после лечения (состоящего из 3 применений лазера каждые 30 дней) в течение 24 месяцев с использованием VAS и VHIS. Активную контрольную группу составили женщины в постменопаузе, получавшие либо гель эстриола 50 мг два раза в неделю, либо негормональные общепринятые методы лечения (такие как лубриканты или увлажняющие средства) в течение 3 месяцев. Это исследование показало, что, хотя показатели сухости влагалища и диспареунии по ВАШ значительно отличались от исходного уровня после второго и третьего лазерного лечения и в течение первых 12 месяцев наблюдения, значения, измеренные через 18 и 24 месяца после последнего применения лазера, существенно не различались от базальных значений (ВАШ для базальной сухости влагалища и через 24 месяца: 8,3 ± 1,5 и 7,0 ± 1,0, соответственно, ВАШ для базальной диспареунии и через 24 месяца: 8,5 ± 1,3 и 8,2 ± 2,4, соответственно). Кроме того, только 66 из 205 пациентов с лазерной терапией завершили наблюдение в течение 24 месяцев, а 174 пациента прошли повторное лазерное лечение через 6 месяцев. На протяжении всего периода исследования побочных эффектов, связанных с процедурой, зарегистрировано не было. Авторы пришли к выводу, что лазерное лечение улучшило симптомы GSM в течение 12 месяцев после последнего применения лазера, в то время как эффекты, похоже, исчезли после этого, подчеркнув необходимость исследования, как скоро после повторного лазерного лечения можно предложить GSM.

 

В 2015 году Gambiacciani et al. опубликовали свой протокол исследования VELAS. В протоколе описывалось международное многоцентровое обсервационное исследование GSM и SUI, в котором оценивался эффект трех применений лазера у 1500 женщин в постменопаузе с субъективной и объективной оценкой симптомов на исходном уровне и в течение периода до 1 года после лечения. На сегодняшний день в литературе нет дополнительных да