Фракционные лазеры в дерматологии: текущее состояние и рекомендации

Введение: Фракционная лазерная технология - это новая развивающаяся технология для улучшения рубцов, тонких линий, диспигментации, стрий и морщин. Техника проста, безопасна в использовании и эффективно использовалась по нескольким клиническим и косметическим показаниям на темной коже.

Устройства: различные фракционные лазерные аппараты с разными длинами волн, как абляционные, так и неабляционные, теперь доступны по всему миру. Рекомендуется детальное понимание используемого устройства. 

Показания: Общие показания включают шлифовку кожи при акне, ветряной оспе и хирургических рубцах, периорбитальных и периоральных морщинах, изменениях фотостарения, дисхромии лица. Сообщалось об использовании фракционных лазеров при растяжках, меланодермии и других пигментных состояниях, дерматологических состояниях, таких как кольцевидная гранулема. Но прежде чем применять их в таких условиях, необходимы дополнительные данные. 

Квалификация врача: Любой квалифицированный дерматолог может назначить фракционное лазерное лечение. Он должен обладать степенью магистра или дипломом в области дерматологии и должен пройти специальную практическую подготовку по работе с лазерами либо во время аспирантуры, либо позже в учреждении, которое регулярно выполняет лазерные процедуры под руководством компетентного дерматолога или пластического хирурга, имеющего опыт и подготовку по использованию лазеров. Поскольку параметры могут различаться в зависимости от системы, рекомендуется специальное обучение, адаптированное к соответствующему устройству, либо на предприятии производителя, либо в другом центре, использующем машину.

 

Помещение: фракционные лазеры можно использовать в небольшой процедурной кабинете дерматолога по указанным выше показаниям. Предоперационное консультирование и информированное согласие: пациенту следует предоставить подробное консультирование относительно лечения, желаемых эффектов и возможных послеоперационных осложнений. Пациенту должны быть предоставлены брошюры для изучения, а также адекватная возможность для поиска информации. Пациент должен заполнить подробную форму согласия. Форма согласия должна включать информацию об аппарате, возможном послеоперационном течении и послеоперационных осложнениях. Во всех случаях шлифовки необходимо проводить предоперационную фотосъемку. Необходимо сделать снимки с обеих сторон крупным планом спереди и под углом 45 градусов сбоку.

 

Параметры лазера: Существуют разные аппараты, основанные на различных доступных технологиях. Параметры выбора зависят от типа аппарата, расположения и типа поражения, а также цвета кожи. Перед использованием аппарата врач должен ознакомиться с этими требованиями.

 

Анестезия: Фракционное лазерное лечение может проводиться под местной анестезией эвтектической смесью лидокаина и прилокаина. Некоторые аппараты можно использовать без анестезии или только с местным охлаждением или криоспреем. Но для максимального комфорта пациента перед процедурой рекомендуется местный анестетик.

 

Послеоперационный уход: правильный послеоперационный уход важен для предотвращения осложнений. Отек и покраснение после лечения проходят в течение от нескольких часов до нескольких дней. Солнцезащитный крем является обязательным, и могут быть прописаны смягчающие средства от сухости и шелушения, которые могут возникнуть.

Вступление

 

Область лазерной шлифовки для улучшения эстетики продолжает совершенствоваться с появлением новых разработок с 1980-х годов. Фракционный фототермолиз (FP) произвел революцию в использовании лазеров для шлифовки поверхностей. Существует много различий с различными аппаратами и методами, и для этих технологий описываются новые показания. Следовательно, необходимо изучить имеющиеся доказательства и дать соответствующие рекомендации на их основе. При этом подчеркивается, что эта технология является новой и быстро развивается; Таким образом, этот обзор и рекомендации, содержащиеся в нем, основаны на имеющихся на данный момент фактических данных и могут нуждаться в периодическом пересмотре по мере развития технологий.

 

Индустрия лазерной шлифовки произвела множество устройств, использующих абляционные, неабляционные и фракционные технологии. Эти три подхода в значительной степени различаются по методу термического повреждения, степени эффективности, времени простоя и профилям побочных эффектов по отношению друг к другу. Было замечено, что абляционные технологии имеют более высокую частоту побочных эффектов, особенно для более темных типов кожи. Неабляционные технологии вызвали некоторый интерес, но результаты были мягкими и медленными. В последнее время широкую популярность приобретает технология фракционного лазера из-за его благоприятного профиля побочных эффектов, сокращения времени восстановления и значительного клинического исхода.

 

Фракционная лазерная технология имеет большое преимущество по сравнению с предыдущими традиционными методами абляции (CO2 и эрбиевый YAG-лазеры). Абляционные лазеры обладали преимуществами предсказуемости глубины абляции ткани и тепловой денатурации. Эрбиевый: YAG-лазер представляет собой усовершенствование лазера CO 2 в плане сокращения времени простоя. Однако традиционная абляционная лазерная шлифовка страдает рядом недостатков, таких как необходимость в эффективной анестезии; длительные простои; риск появления диспигментации и рубцевания, особенно у более темных типов кожи; необходимость интенсивного послеоперационного ухода; стойкая эритема; и необходимость длительного избегания пребывания на солнце после лечения. Эти недостатки пытались преодолеть с помощью технологии фракционного лазера.

Принцип фракционного фототермолиза

 

Манштейн и его коллеги представили концепцию фракционного фототермолиза (ФТ) в 2004 году. Их устройство ФП излучало свет пиксельным способом и передавало его на кожу, создавая массив микротермических зон (МТЗ) и создавая небольшие микроскопические столбцы теплового излучения. При фракционной шлифовке происходит термическая абляция микроскопических столбиков эпидермальной и дермальной ткани в регулярно расположенных массивах на части поверхности кожи; в отличие от абляционной шлифовки кожи, при которой возникает сливающийся однородный участок эпидермального или кожного повреждения. Таким образом, фракционный фототермолиз означает индукцию теплового изменения фракции или столбика кожи, оставляя нетронутыми промежуточные участки нормальной кожи, которые быстро заселяют удаленные столбики ткани. Количество, глубина и размер этих вертикальных столбов MTZ варьируются и зависят от типа машины, длины волны используемого лазера, плотности энергии потока энергии и количества штабелей или применений лазера. Эти зоны составляют примерно от 15% до 25% площади поверхности кожи за сеанс лечения. Диаметр каждого МТЗ составляет от 100 до 160  . При энергиях, обычно используемых для омоложения лица (8-12 мДж / МТЗ), глубина проникновения колеблется от 300 до 700. Плотность MTZ регулируется, и обычно при каждой обработке достигается конечная плотность 2000 MTZ / см 2, что соответствует приблизительно 20% площади поверхности кожи. Образовавшийся дермо-эпидермальный мусор включается в колонны микроскопических эпидермально-некротических остатков (MEND) и устраняется феноменом трансэпидермального удаления. Впоследствии происходит стимуляция реэпителизации и восстановления, опосредованная соседними столбиками интактной ткани. Подобно абляционной лазерной шлифовке, зоны термоаблированной ткани повторно заселяются за счет неоколлагеногенеза, происходящего из фибробластов, и воспроизводства эпидермальных стволовых клеток. Неабляционные фракционные лазеры также работают по аналогичному принципу создания микротермических зон повреждения обрабатываемой ткани, но без абляции эпидермиса, экструзии дермального содержимого и быстрой шлифовки.

 

Поскольку большой процент промежуточной кожи не затронут, заживление происходит быстро, что сводит к минимуму время простоя. На каждом последующем сеансе такие фракции обрабатываются; и через 2-6 сеансов лечение завершено. Заявленные преимущества фракционных лазеров включают уменьшение послеоперационного отека и эритемы, минимальное время простоя, уменьшение дисхромических изменений и, что важно, пригодность для более темных типов кожи. Ни неабляционная, ни фракционная шлифовка не дают результатов, сравнимых с абляционной лазерной шлифовкой кожи, но обе стали намного более популярными, чем последняя,  из-за меньшего времени простоя и лучшей комплаентности пациента.

Технологии и информация о различных аппаратах

 

Это быстро развивающаяся область, и несколько устройств продолжают внедряться с различными заявлениями производителей об эффективности и безопасности. Однако контролируемые данные, свидетельствующие об их эффективности, не всегда могут быть доступны, и их окончательный статус будет подтвержден их результатами со временем.

 

Как указывалось ранее, доступны как неабляционные, так и абляционные фракционные лазеры. У обеих этих технологий есть свои сторонники. В обязанности целевой группы не входит давать рекомендации для отдельных аппаратов. Следовательно, потенциальный покупатель должен внимательно изучить различные параметры, прежде чем сделать выбор. Рабочая группа предлагает учитывать следующие параметры при выборе дробного лазерного станка:

     Возможность обеспечить более высокую плотность энергии на микролуч.

     Параметры переменной микротермической зоны (МТЗ) - плотность микролучей.

     Переменные размеры микропучка.

     Возможность выбора различных форм для лечения, чтобы они подходили к лицу.

     Легкость использования.

     Степень боли или дискомфорта во время процедуры.

     Возможность изменять плотность, размер и плотность потока микропучка.

     Количество сеансов лечения, необходимых для достижения клинических конечных точек.

     Время простоя пациента.

     Продолжительность лечения.

     Клиническая проверка продукта.

Показания к фракционному лазерному лечению

 

Фракционные лазеры использовались для ряда условий из-за их замечательного профиля безопасности. Список показаний продолжает расти, сообщается о нескольких новых применениях. В то время как некоторые признаки, такие как старение кожи, морщины, шрамы от угревой сыпи, имеют ряд подтверждающих исследований с более высоким уровнем доказательности, другие, такие как пойкилодермия Civatte, растяжки, милиум, нуждаются в дальнейшей проверке.

 

1. Старение и фотоповрежденная кожа

 

Морщины на лице и периорбитальные морщины легкой и средней степени тяжести являются важными показаниями для фракционного лазерного лечения. Как фракционные абляционные, так и неабляционные лазеры могут использоваться для лечения линий и морщин от легкой до умеренной степени. Для достижения удовлетворительного улучшения необходимо несколько процедур с интервалом в 1 месяц. Фракционные лазеры также можно эффективно использовать для лечения фотоповрежденной кожи. Сообщалось о более значительном улучшении морщин; и в тонких линиях по сравнению с глубокими линиями. Сообщалось, что абляционные фракционные лазеры одновременно производят большее улучшение текстуры и ремоделирование дермы, а также значительно улучшают дисхромию. Лапидот сообщил об эффективности абляционного фракционированного Er: YAG-лазера (2940 нм) в лечении фотостарения. Вайс и др. сообщили о большей эффективности фракционного CO2 -лазера, чем эрбиевый лазер с длиной волны 1550 нм, в сравнительном исследовании с разделенным лицом. Сравнительное исследование разделения лица с фракционной шлифовкой Er: YAG и микрофракционным CO2 -лазером показало большую эффективность и удовлетворенность пациентов фракционным CO 2 -лазером. Однако сторона, обработанная Er: YAG, требовала меньшего времени на заживление и имела меньшую корку. Фостер и его коллеги недавно сообщили об эффективности устройства с двумя длинами волн (1320 и 1440 нм) с преимуществами при лечении дряблой кожи и мимических морщин.

 

2. Постакне и другие рубцы

 

а) Постакне

 

Лечение шрамов от угревой сыпи представляет собой сложную задачу для любого клинициста. Лечение шрамов от угревой сыпи зависит от типа и степени рубцевания. Хотя доступно несколько вариантов лечения, результаты не являются полностью удовлетворительными. Фракционные лазеры успешно и безопасно использовались при лечении шрамов от угревой сыпи, давая хорошие результаты при поверхностных и средних рубцах, и представляют собой значительный прогресс в лечении этого сложного состояния. Также сообщалось об улучшении пор, что в противном случае затруднительно состояние для лечения. В то время как макулярные, поверхностные и средние рубцы хорошо поддаются лечению, глубокие рубцы и шрамы ледоруба могут улучшиться лишь незначительно. В случаях сильного рубцевания может потребоваться комбинация с другими подходами, такими как химический пилинг, субцизия, хирургическая дермабразия, дермароллер и методика CROSS трихлоруксусной кислоты. В серии случаев Chapas и его коллеги продемонстрировали улучшение текстуры и атрофии от 26% до 50%, а также общее улучшение среднетяжелых и тяжелых рубцов от угревой сыпи с помощью фракционного CO2-лазера. Было обнаружено, что фракционные неабляционные лазеры также эффективны при рубцевании угревой сыпи. Geronemus первоначально сообщил о лечении рубцов от угревой сыпи с помощью неабляционных фракционных лазеров. Альстер и его коллеги сообщили об исследовании 53 пациентов с атрофическими рубцами от угревой сыпи, получавших Fraxel SR (Reliant Technologies, Inc.). После 3-х месячных процедур клиническое улучшение составило от 51% до 95% у 90% пациентов. Об аналогичных улучшениях сообщалось в других исследованиях Lee et al. у пациентов из Азии и Glaich et al. Glaich сообщил о 2 случаях лечения выраженного атрофического рубцевания угрей и поствоспалительной эритемы с помощью FP. После 1 сеанса лечения отмечалось заметное улучшение поствоспалительной эритемы. Значительное улучшение атрофических шрамов от угревой сыпи было отмечено через 3 месяца после серии из 5 процедур.

 

Из-за своего профиля безопасности и большей переносимости фракционная лазерная технология становится все более популярным методом лечения рубцов от угревой сыпи у лиц с более темным типом кожи, при которой традиционные абляционные лазерные процедуры и методы хирургического лечения сопряжены с риском постоянной поствоспалительной гиперпигментации. Несмотря на сообщения о безопасности фракционных лазеров при рубцевании постакне, все еще существует вероятность преходящей эритемы или отека, сухости, струпьев, милиумов или угрей, гиперпигментации или гипопигментации, длительного заживления или инфекции. Следовательно, необходимы надлежащее консультирование пациентов и соответствующее адъювантное лечение.

 

б) Хирургические рубцы

 

Хирургические, посттравматические и ожоговые рубцы также можно лечить фракционным лазером. Многократное лечение приводит к улучшению текстуры, качества и пигментации рубцов как атрофического, так и гипертрофического типов. Однако атрофические и пигментные рубцы улучшаются быстрее, чем гипертрофические.

 

В отчете о клиническом случае Behroozan и его коллеги отметили общее улучшение на 75% после хирургического рубца на подбородке после однократной обработки Fraxel SR с длиной волны 1550 нм. Glaich et al. продемонстрировали улучшение от 51% до 75% гипопигментированных рубцов на лице у 6 из 7 пролеченных пациентов при использовании 1550-нм Fraxel SR. В исследовании, проведенном Тирни и др., фракционный фототермолиз (с использованием фракционированного эрбиевого лазера с длиной волны 1550 нм - Fraxel) оказался более эффективным, чем импульсный лазер на красителе для косметического улучшения хирургических рубцов.

 

в) Шрамы от ожога

 

Был опубликован единственный отчет об эффективности ФП при ожоговых рубцах, поэтому это показание требует дальнейшего изучения.

 

3. Растяжки (стрии)

 

Лечение стрий остается проблемой, и до сих пор не сообщалось об удовлетворительном лечении. Недавние сообщения предполагают, что фракционный фототермолиз может улучшить стрии с улучшением текстуры и дисхромии; однако эти результаты являются предварительными и должны быть воспроизведены в более крупных контролируемых исследованиях.

 

4. Пигментные расстройства

 

а) Мелазма

 

Фракционные лазеры успешно использовались для лечения меланодермии и поствоспалительной пигментации в ряде исследований. Rokhsar и Fitzpatrick опубликовали первоначальный отчет об эффективности FP для лечения меланодермии. После 4-6 сеансов лечения 60% пролеченных пациентов (n = 10) достигли клиренса от 75% до 100%, и только 30% пациентов продемонстрировали улучшение менее чем на 25%. Только 1 из 10 пациентов сообщил о поствоспалительной гиперпигментации (которая исчезла в течение 3 месяцев после лечения). Goldberg и его коллеги пролечили 10 пациентов с меланодермией (типы кожи III-IV), в общей сложности 4 процедуры с 2-недельными интервалами, используя устройство неабляционного фракционного фототермолиза (FP). Как с помощью световой микроскопии, так и электронной микроскопии, образцы после обработки продемонстрировали относительное уменьшение меланоцитов. У шести пациентов с типом кожи III наблюдалось хорошее улучшение, тогда как у 4 пациентов с типом кожи IV наблюдалось лишь незначительное улучшение.

 

Манштейн и др. установили возможный механизм описанной выше эффективности фракционного фототермолиза при меланодермии - что создание MTZ и разрушение ткани FP приводит к удалению меланиновых гранул, содержащих меланоциты и кератиноциты, посредством «меланинового челнока». Это образование меланинового челнока приводит к значительному улучшению эпидермальной и дермальной пигментации, связанной с такими состояниями, как меланодермия и дисхромия фотостарения.

 

Однако в более поздних публикациях сообщалось об ограничениях ФП в отношении его эффективности при лечении меланодермии, особенно у пациентов с более темным типом кожи, с более умеренными показателями улучшения и высокой частотой рецидивов после лечения. Это должно привести к правильной переоценке возможной пользы ФП при меланодермии. Как и следовало ожидать при хроническом рецидивирующем состоянии, таком как меланодермия, реакция на лечение различна, пигментация часто повторяется, а поствоспалительная пигментация характерна для пациентов с более темной кожей. По этим причинам лазеры обычно не рекомендуются в качестве метода лечения меланодермии у темнокожих пациентов. Прежде чем фракционные лазеры можно будет рекомендовать для рутинного лечения меланодермии у более темных типов кожи, необходимо провести дальнейшие исследования.

 

б) Другие пигментные расстройства

 

Пойкилодермия Civatte (PC), пигментация, вызванная миноциклином, невус Ота и поствоспалительная пигментация лечились с помощью FP. Абляционный фракционный лазер оказался безопасным и эффективным для лечения сосудистых, пигментных и текстурных компонентов ПК.

 

5. Прочие указания

 

Другие зарегистрированные состояния, при которых эффективен ФП, включают остаточные гемангиомы, телеангиэктатическое матирование, кольцевидную гранулему, коллоидные милиумы и диссеминированный поверхностный актинический порокератоз.

Отбор пациентов и предоперационное ведение

 

Подробное информированное согласие должно быть получено от всех пациентов. Пациенты должны быть проинформированы о характере лечения, точных деталях процедуры, ожидаемых результатах и ​​необходимости проведения нескольких сеансов. Следует подчеркнуть реалистичные ожидания со стороны пациента. Пациентам с диспигментацией требуется от 2 до 3 процедур, тогда как пациентам со значительными морщинами требуется как минимум 5 или более процедур. Шрамы от угревой сыпи могут потребовать от 4 до 6 сеансов, в зависимости от глубины, типа рубца и используемого аппарата. Всем пациентам перед лечением и во время каждого сеанса рекомендуется предварительная фотосъемка.

 

История до лечения

 

Предыдущая история герпеса labialis; келоидный или гипертрофический рубец; поствоспалительная гиперпигментация; прием изотретиноина; местное использование ретиноидов; следует отметить аллергию на лидокаин.

 

Особые соображения

 

a) Использование для пациентов с более темной кожей: все типы кожи можно обрабатывать фракционным лазером, и эта процедура безопасна для использования на более темной коже. Однако его следует использовать с осторожностью у пациентов со склонностью к пигментации и / или келоидообразованию. Таким пациентам рекомендуется надлежащее консультирование, предварительная обработка депигментирующими средствами и солнцезащитными кремами, а также начало лечения при более низкой плотности энергии.

 

б) Все пациенты для шлифовки лица, у которых в анамнезе был лабиальный герпес, должны получать профилактические пероральные противовирусные препараты, такие как ацикловир, фамцикловир или валацикловир, начиная за 1 день до фракционной шлифовки и продолжая в течение 5 дней после операции.

 

c) Пероральные антибиотики, такие как клоксациллин или азитромицин, могут быть прописаны пациентам с бактериальными инфекциями кожи лица в анамнезе, чтобы снизить вероятность вторичной бактериальной инфекции.

 

г) При лечении пациентов с меланодермией и поствоспалительной пигментацией рекомендуется предварительное нанесение солнцезащитных кремов и депигментирующих агентов в течение примерно 2–4 недель.

 

д) Беременность и лактация: Лазерная шлифовка у беременных и кормящих женщин противопоказана.

 

е) Изотретиноин и фракционные лазеры: следует проявлять осторожность у пациентов, недавно принимавших изотретиноин в анамнезе. Перед выполнением процедур шлифовки рекомендуется период ожидания от 6 до 12 месяцев после прекращения приема изотретиноина. Эта рекомендация основана на более ранних сообщениях об образовании келоидов и атипичных рубцов после использования дермабразии и аргоновых лазеров, которые являются более инвазивными и абляционными процедурами. Однако в нескольких недавних публикациях документально подтверждена безопасность различных процедур, таких как лазерная эпиляция и дермабразия, у пациентов, недавно получавших изотретиноин.  В статье Багатина говорилось, что «текущая рекомендация подождать от 6 до 12 месяцев после лечения пероральным изотретиноином для ревизии шрамов от угревой сыпи с помощью дермабразии должна следует провести повторную оценку. Истирание небольшой тестовой области может быть полезным предиктором заживления раны, что позволяет раньше вылечить рубцы от угревой сыпи с помощью этой процедуры». Поэтому необходимы исследования и опубликованные данные об обработке темной кожи, чтобы дать правильные рекомендации в этом вопросе.

 

Противопоказания для фракционных лазеров

 

В анамнезе иммунодефицит или активное системное заболевание, которое может помешать заживлению ран, любая активная местная или системная инфекция, нарушения соединительной ткани, лактация, история аллергии на любые лекарства, необходимые для лечения, активный псориаз или витилиго, нереалистичные ожидания и дисморфическое расстройство тела - все представляют собой относительные противопоказания.

 

Анестезия

 

Это зависит от пациента и дозировки. Большинство пациентов хорошо переносят меньшую плотность энергии; но при более высоких уровнях флюенса может потребоваться местная анестезия смесью лидокаина и прилокаина за 60 минут до процедуры. В качестве альтернативы можно использовать холодный воздух или лед, чтобы уменьшить дискомфорт.

 

Послеоперационный уход

 

После процедуры требуется минимальный уход. Солнцезащитные кремы, избегание солнца, увлажняющие кремы начинаются вскоре после процедуры и прилежно используются ежедневно. Если эритема и отек не проходят, могут быть назначены легкие местные стероиды. Послеоперационные антибиотики обычно не требуются. Рекомендуется избегать трения и царапин.

Побочные эффекты или осложнения

 

В целом побочные эффекты фракционных лазеров минимальны и преходящи. Легкая эритема, отек и шелушение являются обычным явлением, с ними можно справиться с помощью солнцезащитных и увлажняющих средств. Однако побочные эффекты все же возникают, особенно при использовании агрессивных доз / более высоких сумм, особенно у пациентов с более темной кожей. Фракционные абляционные лазеры с большей вероятностью вызывают побочные эффекты, чем фракционные неабляционные лазеры.

 

1. Эритема

 

Обычно она протекает в легкой форме и продолжается от 2 до 3 дней, но может сохраняться до 1 недели. Тем не менее, более продолжительная эритема и линейные ссадины, часто сохраняющиеся до 3-4 недель, наблюдались при использовании фракционного лазерного лечения с более высокой плотностью потока энергии и многократным наложением.

 

2. Отек после лечения

 

Отек после лечения зависит от пациента. В среднем пациент испытывает отек от 1 до 3 дней; хотя у некоторых пациентов это может